Formulaire d'admission

Personne aidée*

Nom *

Prénom *

Âge *

Personne du parent ou responsable*

Nom *

Prénom *

Courriel *

Téléphone *

Est-ce que vous habitez la région de Lanaudière ? *

Oui

Non

Quel est le diagnostic? (Ex. DI, DP, TSA, autres). Précisez. *

Souffre-t-il/elle d’épilepsie ? *

Oui

Non

Est-elle contrôlée ?

Oui

Non

Sélectionner la ou les modalités de répit souhaitées.

Répit de jour de semaine

Séjour avec coucher fin de semaine

Est-ce que la personne présente des comportements violents pouvant causer des blessures à l’autrui ? *

Oui

Non

Expliquez brièvement

Est-ce que la personne a des soins particuliers autres qu’alimentation par gastrostomie, insuline, médication ? *

Oui

Non

Expliquez brièvement

Politique de confidentialité